Хроническая венозная недостаточность (ХВН) становится все более распространенной проблемой в промышленно развитых странах, поскольку она затрагивает значительное число экономически активных людей.
Профилактика, диагностика и лечение, введенные на ранних этапах, стали настоящей проблемой для врачей общей практики. Это очень важно, потому что отсутствие своевременных действий может привести к очень серьезным осложнениям, таким как венозные язвы на ногах или венозная тромбоэмболия. В настоящее время большое внимание уделяется качеству жизни пациента. Факт социальных затрат также имеет значение. Стоимость лечения осложнений ХВН и количество дней нетрудоспособности во много раз выше стоимости ранней профилактики.
Хроническая венозная недостаточность может быть определена как совокупность симптомов, связанных с плохим возвратом крови от ступней к сердцу. В зависимости от степени венозной недостаточности это могут быть следующие симптомы:
- чувство тяжести в конечностях;
- боль по венам;
- парестезия;
- синдром беспокойных ног;
- отек;
- варикозное расширение вен;
- кожные осложнения;
- последствия поверхностного или глубокого венозного тромбоза;
- венозный стаз, вплоть до трофических расстройств — язв.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Разнообразие заболеваний венозной системы нижних конечностей привело к значительным различиям в наименовании и методе лечения. В 1994 году на глобальном флебологическом конгрессе была представлена новая классификация CEAP, которая в настоящее время используется во всем мире. Классификация включает клиническую оценку (C), этиологию (E), анатомию (A) и патофизиологию (P). Клиническая оценка охватывает 7 делений от нуля до 6 в зависимости от обнаруженных симптомов; этиология — это оценка врожденных, первичных или вторичных изменений; анатомия — определяет, вовлечены ли поверхностные, глубокие, соединительные или колющие вены (18 мест в этой классификации). Патофизиологическая классификация определяет наличие или отсутствие рефлюкса и возможную обструкцию в глубоких или поверхностных системах.
Классификация CEAP
Клиническая классификация (C)
0 — невидимые и незаметные поражения
1 — телеангиэктазия и ретикулярные вены
2 — варикозное расширение вен
3 — припухлость без поражений кожи
4 — поражения кожи (гиперпигментация и липодерматосклероз экземы)
5 — поражения кожи с зажившими язвами
6 — поражения кожи с активным изъязвлением
Этиология (E)
Ec — врожденные синдромы
Ep — первичные поражения с неизвестной причиной
Es — вторичные или приобретенные поражения с известной причиной (посттромботическая, посттравматическая и др.)
Анатомическое расположение поражений (A)
Поверхностные вены As
1 — телеангиэктазии и ретикулярные вены
2 — большая подкожная вена над коленом
3 — большая подкожная вена ниже колена
4 — подкожная вена
5 — неанатомическая вена
Глубокие вены Ad
6 — нижняя полая вена
7 — общая подвздошная вена 7
8 — внутренняя подвздошная вена
9 — наружная подвздошная вена
10 — тазовая вена (яичко, яичник, широкие связки, др.)
11 — общая бедренная вена
12 — глубокая бедренная вена
13 — поверхностная бедренная вена
14 — подколенная вена
15 — большеберцовая вена (передняя большеберцовая вена, голень задняя, малоберцовая вена)
16 — мышечные
вены Колющие вены Ap
17 — бедра
18 — голень
Патофизиология (P)
Pr — рефлюкс
Po — обструкция
Pr, o — рефлюкс и обструкция
Считается, что микроциркуляция играет ключевую роль в развитии симптомов, типичных для хронической венозной недостаточности. В запущенных случаях, характеризующихся значительной венозной гипертензией, открываются артериовенозные свищи с ретроградным кровотоком, что приводит к артериализации артериол. Нейтрофилы прилипают к эндотелию капилляров и препятствуют кровотоку (так называемая ловушка лейкоцитов). Накопленные лейкоциты активируются, высвобождая свободные радикалы кислорода, которые повреждают эндотелий сосудов и окружающие ткани. Происходит патологическое движение плазмы крови за пределы сосудистого русла, вызывающее отек и воспаление. В результате это приводит к некрозу клеток.
Существуют также другие теории, объясняющие механизм развития ХВН: теория фибриновой манжеты — отложение фибриновых бляшек вокруг капилляров, в результате которой нарушается обмен кислорода, и теория повышенной вязкости крови при микроциркуляции в результате утечки жидкости в ткани, что может привести к микроэмболии и, в дальнейшем, эффект сосудистого фиброза и постоянной ишемии тканей.
ХВН также вызывает врожденные заболевания вен. К ним относятся: первичные варикозные вены, вторичные варикозные вены, непосредственно связанные с врожденной недостаточностью глубоких вен, венозные гемангиомы, артериовенозные свищи и первичная недостаточность венозных клапанов.
ПЕРВИЧНЫЕ ВАРИКОЗНЫЕ ВЕНЫ
Чаще всего мы имеем дело с первичной недостаточностью вен нижних конечностей, характеризующейся наличием варикозных вен в пределах подкожной вены (85%) и подкожной (15%). Варикозное расширение вен определяется как больные, скрученные, с мешковатым расширением или веретенообразным удлинением с поверхностной и колющей венозной недостаточностью, которая приводит к изменению направления кровотока (рефлюкс). Наиболее распространенными факторами, предрасполагающими к образованию варикозного расширения вен, являются: пол, генетические факторы, возраст, раса, беременность, гормональная терапия, ожирение, образ жизни, дефекты положения, отсутствие активного образа жизни, тип выполняемой работы.
Очень распространенная причина обращения к врачу — это боль, отек конечностей, мышечные спазмы, распространение икроножных мышц, зуд кожи. Часто пациенты сообщают о видимых варикозных венах или из-за воспаления или трофических изменений кожи. Собственно собранная на опросе информация важна, принимая во внимание факторы, способствующие образованию варикозного расширения вен, и клиническое обследование, состоящее из тщательного осмотра и пальпации измененных поверхностных вен и неэффективных проникающих вен (перфораторов). Важно оценить артериальную систему — наличие пульса по периферии и оценку возможных нарушений осанки, например, плоскостопие. Полезным устройством является так называемое карманное устройство слепой допплер, позволяющий проводить рефлюкс-тестирование и оценку сердечного ритма в случае каких-либо нарушений или сомнений.
ПОСТТРОМБОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Посттромботический синдром возникает при реканализации вен после перенесенного тромбоза с одновременным нарушением функции икроножных мышц и венозной гипертонией. Симптомы посттромботического синдрома также возникают, когда закупорены крупные глубокие венозные сосуды. Механизм формирования посттромботического синдрома связан с чрезмерной проницаемостью сосудов в результате гипертонии в венозной системе. Теория ловушки лейкоцитов объясняет этот процесс, среди прочего. Суть посттромботического синдрома — венозная гипертензия в пораженной конечности. Рефлюкс и застой крови в глубоких венах приводят к недостаточности колющих вен, что заставляет их обратный поток к поверхностным венам. Это приводит к изменениям как в поверхностных венах, так и в подкожных тканях и коже.
Наиболее распространенные симптомы посттромботического синдрома включают: воспаление кожи, часто с изъязвлением, болью и зудом кожи, отек конечностей, вторичные варикозные вены, изменение цвета кожи. Наиболее распространенное расположение медиальных изменений над лодыжкой связано с анатомическим расположением перфораторов Кокетта, которые чаще всего повреждены.
По данным Cockett, пациенты с посттромботическим синдромом делятся на три группы:
первая — пациенты с неэффективными колющими клапанами вен,
вторая — пациенты с неэффективными клапанами глубоких стволов вен,
третья — наиболее распространенные, с неэффективными колющими венами и пеньками основных глубоких вен.
При посттромботическом синдроме, помимо боли при венозной хромоте (чувство боли и расширение мышц голеней после прохождения определенного расстояния), возникает изъязвление, в крайних случаях покрывает всю окружность в 1/3 дистальной части голени. Другой очень неприятный симптом — ночные судороги мышц голени. Подкожная клетчатка и кожа голени очень восприимчивы к инфекции (особенно при трофических язвах), и часто наблюдается обширное воспаление в сочетании с аллергическими реакциями на применяемые особенности.
ДИАГНОСТИКА
Инструментальные диагностические тесты направлены на оценку степени недостаточности главных клапанов венозных стволов и колотых вен, они также используются для оценки истории венозного тромбоза, степени реканализации вен при посттромботическом синдроме. Эти исследования очень полезны, но они не могут заменить хорошо собранную историю и клинические исследования.
Развитие современных неинвазивных методов визуализации в форме, в основном, ультразвукового допплера, в значительной степени вытеснило инвазивные методы (например, венография), которые используются в диагностически сомнительных случаях. Не следует забывать о ленточных тестах, которые по-прежнему полезны, особенно при первоначальной оценке эффективности венозной системы нижних конечностей. Самым популярным является испытание Пертеса. Мы делаем это для определения проходимости глубоких вен на уровне ленточного зажима поверхностных вен. Этот тест также может быть тестом их эффективности. Мы надеваем повязку на середину бедра — пациент ходит или делает сгибающие и выпрямляющие движения конечности. Если глубокие вены свободны, варикозное расширение вен сокращается, при тромбозе они тяжелые, наблюдается видимый застой крови. Есть также образцы, которые используются гораздо реже, отчасти имеющие историческое значение. К ним относятся: тест Тренделенбурга, тест полос в модификации Окснера и Махорнера; Тест Пратта; симптом кашля; Тест Шварца; Тест Линтона.
Важным элементом также является измерение окружности конечностей для оценки размера отека конечности. В случае каких-либо сомнений возможно проведение более специализированных инструментальных испытаний.
Допплеровский тест венозного кровотока (в настоящее время метод выбора в ХВН) предоставляет информацию о функции клапана, проходимости вен, венозном и артериальном кровотоке. Используя устройства последнего поколения с опцией Power Doppler, мы можем оценить степень повреждения венозных клапанов и тщательно изучить состояние сосудистой проходимости. Более простое исследование — это так называемое эхография с использованием слепого доплеровского зонда. Следует подчеркнуть, что оценка венозной системы с помощью этого теста требует большого опыта и обременена большим процентом ошибок. Вспомогательные тесты, также используемые в диагностике ХВН, включают: лазер-допплер, магнитно-резонансную томографию, цифровую плетизмографию, фотоплетизмографию, импедансную плетизмографию, термографию — флебоскопию в ближней инфракрасной области (NIR — флебоскопия в ближней инфракрасной области).
В случае неоднозначных результатов неинвазивных тестов мы вынуждены прибегать к инвазивным методам. Они включают в себя: классическую венографию — контрастное исследование с пункцией на стопе, нисходящую венографию, динамическую нисходящую венографию, селективную венографию, венодинамику, флюорометрию и изотопную венографию.
ЛЕЧЕНИЕ
В зависимости от степени венозной недостаточности мы можем использовать разные методы лечения. В случае появления первых, часто незаметных симптомов важно своевременно принять меры для предотвращения осложнений ХВН. В борьбе с симптомами ХВН самое важное — это регулярность ведения, потому что от этого зависит успех лечения.
Чаще всего при консервативном лечении, целью которого является снижение давления в венозной системе нижних конечностей и улучшение функционирования мышечного насоса, мы используем:
а) компрессионную терапию;
б) высота конечности;
в) физиотерапия;
г) фармакотерапия;
д) склеротерапия.
Использование давления с помощью специальных эластичных лент или чулок предназначено для уменьшения венозного рефлюкса в поверхностной системе и в неэффективных перфораторах. В таблице 1 представлены четыре класса давления.
| Класс компрессии | Приблизительное давление | Показания |
| I | 20-30 мм рт.ст. | Болезненность и тяжесть в конечностях, зуд, телеангиэктазии, расширение поверхностных вен, например, во время беременности. |
| II | 30-40 мм рт.ст. | Симптоматические варикозные вены (с болью, припухлостью), ХВН, посттромботический синдром. |
| III | 40-50 мм рт.ст. | ХВН, посттромботический синдром, обратимая лимфедема. |
| IV | 50-60 мм рт.ст. | Посттромботический синдром, необратимый лимфатический отек. |
Возвышение конечности — мы рекомендуем спать на кровати с поднятыми ногами с одеялом, одеялом или подстилками примерно на 15 см, в течение дня мы рекомендуем периодически поднимать конечности выше уровня сердца, так называемого — ковбойский стиль с ногами на столе.
Физиотерапия — выполнение простых упражнений, включающих запуск икроножных мышц, например, сгибание стопы, круговые движения передней частью стопы.
Рекомендуемые виды спорта: бег, езда на велосипеде, плавание или ходьба. В случае избыточного веса — снижение веса. Также важно правильно подобрать обувь на каблуке не более 4 см.
Медикаментозное лечение направлено на снижение венозного застоя в микроциркуляции, снижение избыточной вязкости крови, улучшение оксигенации тканей, снижение адгезии и активации лейкоцитов. Существуют две группы флеботропных препаратов: натуральные и синтетические. Природные препараты включают, среди прочего: диосмин, гесперидин, рутин, эсцин и эскулин. Синтетические продукты включают: трибенозид (гливенол); добезилат кальция.
Также используются противовоспалительные и антикоагулянтные лекарственные средства, например сулодексид, и лекарственные средства, которые улучшают реологические состояния микроциркуляции, например, пентоксифиллин.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН
Целью лечения является устранение варикозного расширения вен и устранение рефлюкса из глубокой в поверхностную систему. Каждому лечению должен предшествовать допплеровский тест и так называемая картирование недостаточных вен и перфораторов. Наиболее часто используемым методом является хирургическое лечение, включающее перевязку неэффективного выхода подкожной вены и удаление его при варикозном расширении вен методом Бэбкока. При необходимости мы устраняем неэффективные перфораторы путем лигирования. Мы поступаем аналогичным образом с подкожной веной. Альтернативным или дополнительным лечением может быть криоблитерация или криострипирование варикозного расширения вен, заключающееся в замораживании и удалении варикозного расширения вен с помощью замораживающих зондов при температуре до -80 ° С.
В случае небольших варикозных вен, не включая основные стволы поверхностных вен, мы можем использовать микрохирургические методы, включающие удаление небольших варикозных вен из отдельных проколов или разрезов, например, методом Миллера. Другим вариантом является облитерация небольших варикозных вен, заключающаяся в пункции варикозных вен и местном введении агентов, вызывающих местное воспаление и, как следствие, закрытие поствоспалительного сосуда.
ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Консервативное лечение — основной курс действий, потому что правильное проведение дает удовлетворительные результаты. Основой лечения является постепенное давление с использованием бинтов или специальных чулок. Степень компрессии индивидуальна в зависимости от симптомов посттромботического синдрома. Это относится к пациентам без трофических язв. В случае кожных поражений язвенного типа, мы используем длительное возвышение конечности.
Для воспаления важны антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты. Phlebotropic лекарства, которые улучшают реологию крови, используются в качестве дополнения к лечению; антикоагулянты, снижающие свертываемость крови. Очень важным элементом лечения является поддержание правильной гигиены язвы. Также важно определить этиологию язвы, потому что в 20% трофических язв мы имеем дело со смешанной этиологией, то есть артерио-венозной.
Часто дополнительной проблемой является аллергия на актуальные препараты, которые препятствуют заживлению язв. Мы часто используем пересадку кожи, чтобы излечить язву, которая является лучшей биологической повязкой. Мы также используем синтетические окклюзионные повязки (гидроколлоидные повязки) или местные фибринолитические препараты, которые в некоторых случаях дают хороший терапевтический эффект.
Условием для начала операции является заживление язвы. В зависимости от расположения неэффективных венозных клапанов мы выполняем соответствующую операцию. Наиболее часто используемая хирургия — субшициальная перевязка колющих вен и удаление неэффективных вен поверхностной системы (метод Линтона, Фелдера, Роба). В последние годы разработка эндоскопических методов позволила внедрить метод с гораздо меньшими травмами, включая под-фасциальное отсечение неэффективных перфораторов с использованием видеодорожки (SEPS, круроскопия).
Другие методы хирургического лечения посттромботического синдрома, вызванного недостаточностью клапана глубокой вены, такие как трансплантация клапана, трансплантация вены или реконструкция клапана, относительно редко применяются у нас.
ИТОГ
Разработка неинвазивных методов диагностики, новых лекарственных препаратов и разработка минимально инвазивных хирургических методов может значительно облегчить начало соответствующего лечения. Однако наиболее важной является роль врача первичной медико-санитарной помощи, который должен распознать и затем осуществить соответствующее лечение. В сложных случаях важно принять решение о консультации специалиста, чтобы выбрать лучший метод лечения https://phlebo1.ru/troficheskie-yazvy-na-nogakh-i-.
В приведенном выше тексте диагноз и лечение тромбоза глубоких вен и поверхностного тромбофлебита, которые классифицируются как острая венозная недостаточность, опущены.