09.12.2010, Александр, 27 лет, Москва

Вопрос:

Здравствуйте, доктор!

Мне 27, не пью, не курю. Рост 175, вес 60.

Меня беспокоит: преходящая слабость в теле, преходящие тянуще-ноющие и давящие ощущения в левой половине груди и под левой лопаткой, эпизоды скачков давления до 165/110 с 110/60, периодические головные боли.

Настораживает низкий и не ровный пульс; иногда регистрирую по утрам пульс 42 в положении лёжа. Чаще 45-50. Перед сном цифры 45-53. В положении стоя, при ходьбе и физических нагрузках брадикардии нет. По Холтеру озадачила частая смена источника автоматизма, один из эпизодов которой совпал с плохим самочувствием.

Вот заключение: Базовый ритм синусовый. Частая смена источника автоматизма по предсердиям, в том числе с образованием редкого нижнепредсердного ритма в ночные часы. Выраженная аритмия.

ЧСС средний — 73. Днём — 50 — 133. Ночью 46 — 96.

В период бодрствования отмечались эпизоды синусовой тахикардии. Циркадный индекс — 1,44 (43%). Вариабельность сердечного ритма не снижена (SDNN — 228 mc, SDANN — 232 mc, SDNNI — 116 mc, pNN50-47%, RMSSD — 36 mc.). Зарегистрированы поздние суправентрикулярные экстрасистолы, всего 53, поздние куплеты, всего 10, часто завершаюшиеся сменой источника автоматизма и появлением редкого ритма (выскальзывающий редкий ритм). Выскальзыващие СВ-сокращения и постаримические паузы, макс пауза — 1,72.

Ночью эпизоды нижнепредсердного редкого ритма с ЧСС 46-50 до 3-5 минут. Также эпизоды ускоренных СВ-ритмов на фоне брадикардии с ЧСС 90-110.

Желудочковые экстрасистолы — 2.

Другие анализы все в норме.

Почитал я тут Интернет и возникли вот такие вопросы:

Делать ли ЭФИ?

И может ли идти речь об имплантации ЭКС при данных нарушениях ритма уже сейчас? Как срочно?

Ответ:

Здравствуйте Александр.

Такой низкий пульса не является чем-то страшным, если он у Вас такой всю жизнь и на фоне брадикардии вы себя хорошо чувствуете. Не известно связаны ли все те эпизоды аритмии с плохим самочувствием, ведь было вывалено только один эпизод, когда появились симптомы при аритмии, а как же все остальные эпизоды? …Они, получается, остались бессимптомные.

Другое дело, если бы у Вас выявили определенную аритмию, которая повторялась бы и на ее фоне всегда были бы какие-нибудь жалобы, но такой закономерности не выявили.

Миграция водителя ритма у ваготоников (пациентов с низким пульсом и давлением) наблюдается часто. Не редко требуется дифференцировать (отличить) ваготонию от синдрома слабости синусового узла. Для этого существует протокол исследования и начинается он не с ЭФИ. Сначала необходимо проведение атропинового теста и нагрузочного теста (ВЭМ или Тредмил теста). Именно эти тесты смогут исключить органическую патологию или указать на необходимость проведения ЭФИ. Поверьте, ЭФИ процедура не из приятных, и гораздо более сложная.

Об имплантации ЭКС речи не идет в любом случае, так как паузы у вас не достигают даже 2 секунд, а значит они не значимы, да и жалобы еще нужно связать с брадикардией, ведь не исключено что это просто вегетососудистая дистония и совпадение.

Будьте здоровы,

Доктор Либерман

4 Комментариев

  • Александр

    Доктор, слабость не всегда совпадает с низким пульсом.
    По поводу плохого самочувствия и смены источника автоматизма, то нельзя сказать, были ли совпадения постоянными, т.к.  на руках лишь эпизоды ХМ ЭКГ.
    Касаемо ритма, он такой: идёт один ритм, потом пауза, потом более медленный ритм. Потом он снова ускоряется и через паузу опять замедляется.  Это чувствуется после  физ.нагрузок.
    Скажите, 12 канальный Холтер будет более информативен, чем 7 канальный, заключение которого я здесь привёл? По стоимости он в 2 раза дороже. Делать ли? Или, может, сделать ЧПЭКС? Или вообще всё оставить как есть? А ЭФИ рекомендовал мне кардиолог, сделавший заключение. Конечно, делать ЭФИ не хочется.

    • доктор Либерман

      Это то, о чем я говорил, не обязательно аритмия является причиной всех Ваших «бед».
      Не имеет значение, сколько каналов у холтера, даже одного было бы, вполне, достаточно для выявления аритмии, так что 7 или 12-канальное мониторирование ЭКГ не даст больше информации чем, даже стандартное – 3-канальное.
      По поводу ЭФИ, еще раз повторюсь: имеется определенная последовательность диагностики синдрома слабости синусового узла, и ЭФИ проводиться, как правило, только в том случае если другие методы не дали ответа на поставленные вопросы. Хотя у Вашего лечащего врача могут быть собственные соображения, так как он располагает более полной информацией о состоянии Вашего здоровья.
      Будьте здоровы, доктор Либерман.

  • Александр

    Здравствуйте, доктор.
    Лежу в кардиологическом отделении.
    После гриппа стало хуже. Не было сил даже ходить толком. Голова кругом, тяжесть в ногах. 3 недели только и лежу. Вчера в коридоре чуть не упал в обморок, хотя просто стоял. По анализам то, что удалось узнать:
    Ритма сердца приглушены (раньше были ясными)
    снижен вольтаж зубец Т (+) 1 аv 4, изменение миокарда в стенке ЛЖ.
    На Эхо ФВ 50%, раньше была 60%. ПМК 1ст МР 1 ст.
    В крови патологий никаких нет вроде.
    Больше никак не обследовали.
    Ухудшает картину имеющиеся нарушения ритма.
    Доктор, как быть, что обследовать, на что есть надежда?
    Назначили Кудесан и Рибоксин. Принимаю Депренорм, Лористу Н и Магнерот от АГ.
    Доктор, попросил анализы, кровь гемоглобин 18,1 (н до 17,0), эритроциты 6,02 ( н до 5,8), тромбоц 311.Заключение ЭХО КГ: Пролапс МК 1 ст. Камеры сердца не расширены, миокард не утолщён. Митральная 1 ст и трикуспидальная 1 ст. регургитация. Систолическая и диастолическая функции ЛЖ в норме. ФВ 51% (формула Тейхольц)
    Доктор, пробороздил просторы интернета.
    Судя по всему, речь идёт о рестриктивной кардиомиопатии, либо о постмиокардитическом склерозе в моём случае. Есть ли хоть что-либо зависящее от меня в плане увеличения ФВ? 3 месяца назад она была в норме — 62%.

    • Доктор Либерман

      Фракция выброса зависит от многих параметров и будет широко варьировать в зависимости о того, в каком месте измерялся диаметр левого желудочка. Если конечно за последние три месяца произошли значимые изменения размеров полостей сердца и появились признаки сердечной недостаточности, тогда можно говорить, что фракция выброса все-таки уменьшилась. Что касается рестриткивной кардимиопатии или миокардиофиброза, то скажу, что частые болезни встречаются часто, а редкие – редко. Я к тому, что не нужно искать у себя «экзотику»: какой-нибудь хронический тонзиллит и вегетососудистая дистония да еще астеновегетативный синдром на фоне гриппа, могут запросто давать все описанные Вами симптомы. К сожалению, без очной консультации сказать что-то более конкретное сложно.

      Будьте здоровы, доктор Либерман

  • Радиоизотопное исследование сердца

    Радиоизотопное исследование сердца является достаточно старым методом, …

    Клипирование митрального клапана

    Клипирование митрального клапана — это хирургическая, малотравматичная …

    Инфаркт — есть ли шансы выжить?

    До сих пор у пациентов и здоровых людей мнение об опасности инфаркта …